실손보험 치과 치료 청구 보험금 지급 거절 사유

실손보험으로 처음으로 치과 치료 후 보험금 청구했는데 거절 당했습니다. 보험사에 치아마모증이라고 분명히 언급해서 상담사로부터는 가능하다고 들었는데 보상팀에서는 안된다고 연락이 왔습니다. 저 같이 선의(?)의 피해를 방지하고자 실손보험으로 가능한 질병분류기호를 알려드리겠습니다.

 

보험금 지급거절

 

 

치과 레진 치료 비용 실손보험 가능할까

 

1. 실손보험 청구 가능한 치과 치료 

 

사랑니, 레진, 신경치료는 청구가 가능합니다.

보험사와 통화한 내용으로 다시 정리하면 충치와 잇몸질환 관련 치료만 가능하다고 합니다. 저 처럼 치아마모는 보험금 지급이 안된다고 합니다.

 

 

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2. 보험사 확인 후 진료 

 

2009년 10월 이후 실손 의료비 통일된 표준화 실비를 가입한 경우 치과 치료 중 건강보험 요양급여 해당하는 본인 부담금에서 자기부담금을 제 외하고 보상이 됩니다.

 

그럼에도 불구하고 가입한 보험사에서 다시 한번 확인하는게 좋을 것 같습니다. 왜냐하면 아래와 같이 보험사의 실수로 못받을 뻔 했으니깐 확인은 아무리 강조해도 지나치지 않습니다.

 

 

3. 보험사 문자 실수 

 

 

보험금 청구한 다음 날 오후 보상 담당자로부터 문자를 받았습니다. 위의 내용처럼 해당 사유가 아니라서 지급을 거절 한다는 말이었습니다. 분명히 가능하다고 했는데, 내가 잘 못 이해를 한 것인가? 하도 궁금해서 보험사에 연락을 했습니다. "레진 치료는 원래 보상이 불가능 한거냐" 라고 물으니, 담당자 왈 문자 안내가 잘 못 나갔다고 합니다.

 

세상에 이런 일이... 보험사에 연락 안했으면 그냥 끝나는 일 이었습니다. 금감원에 민원 넣기에 딱 좋은 사례 였는데, 아래의 서류를 보완해 주면 바로 지급해 주겠다고 합니다.

 

 

금감원 민원 바로 가기

 

 

금감원 조사역과 통화~

 

5. 추가 제출 제출 

 

일반 병원에서는 상세 내역서와 영수증만 제출해도 문제가 없었는데, 치과는 좀 다른 가 봅니다. 담당 의사의 사인이 필요한 아래의 서류를 발급비 2,000원 내고 받아서 보험사에 제출 했습니다. 아래 진료의견서에서 질병분류기호를 확인 해 보시기 바랍니다.

 

진료확인서  보기

진료의견서.jpg

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6. 보험사의 재반전 

 

지난 금요일 오후만 하더라도 추가 서류만 제출하면 바로 지급해 주겠다고 했습니다. 진료비 세부산정내역만 보고는 지급이 가능할 줄 알았는데, 진료의견서(진료의뢰 회신서) 상 치아 마모라고 기재되어 있어서 지급이 불가능하다고 합니다.

 

진료비 내역

 

7. 실손보험 청구 가능한 코드 

 

 

실손보험으로 치아 치료 청구가 가능한 코드는 바로 K02, K04, K05 입니다. K03은 지급 불가능 입니다. 치과에 코드 변경이 혹시 가능하냐고 물어보니 불가능 하다는 답변을 받았습니다.

 

8. 민원제기 해야하나? 

 

예전글에서 알려드렸듯이 이메일로 문의한 후 다시 통화해서 치과에서 알려준 '치아마모증' 용어를 정확히 언급했는데 상담사가 잘 못 안내해준걸로 추측됩니다. 이런 오류를 방지하기 위해서 보험적용이 가능하냐고 물어볼 때 코드로 물어봐야 합니다. 그리고 그 기록을 남겨야 합니다.

 

실손보험으로 치과치료 보상을 알아보고 계시다면 제 경험을 참고 하셔서 혼선 없이 치료 하시기 바랍니다.

 

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